Cukrovka a těhotenství

Cukrovka a těhotenství

Při cukrovce (diabetes mellitus, DM) během těhotenství jde o následující situace:

• Gestační diabetes mellitus – cukrovka zjištěná během těhotenství
• Pacientky s přítomností cukrovky před těhotenstvím
  • Diabetes mellitus 1. Typu
  • Diabtes mellitus 2. Typu
• Jiné typy diabetu
• Gestační diabetes mellitus v předcházející graviditě

Cukrovka zjištěná během těhotenství se obvykle neprojevuje. Projeví se jen tehdy, pokud jsou hodnoty cukru v krvi vysoké. Déle neléčená cukrovka s dlouhotrvající vysokou hladinou krevního cukru se může projevit častým močením, větším objemem moči, žízní, zvýšenou únavou, častějšími infekcemi (hlavně kvasinkovými zápaly v pochvě, ve shybech kůže) a horším hojením ran. Příčinou častého močení je cukr, který se při vyšší hladině v krvi dostává ve větší míře také do moči a strhává se sebou vodu, organismus se odvodňuje, což se pociťuje jako žízeň. Únava se dá velmi zjednodušeně vysvětlit tak, že v krvi sice koluje nadbytek cukru, ale dovnitř buněk se ho dostává málo a buňky hledají. Zvýšená náchylnost na infekce je způsobená poruchou imunity a také tím, že cukr se ve větší míře dostává i do tělesných sekretů. Je výživou pro původce infekčních chorob, které velmi dobře rostou ve výživném sladkém prostředí.

U velké většiny žen probíhá cukrovka zjištěná během těhotenství bez příznaků. Zjistí se při laboratorním vyšetření. Jde o zvýšenou hladinu krevního cukru (glykémie), především po jídlech s obsahem cukru (sacharidů), někdy jde i o zvýšenou glykémii nalačno; při vyšší hladině krevního cukru se cukr může objevit i v moči (glykosurie).

Vyšetřením moči se dá zjistit přítomnost cukru v moči. Cukr do moči prostupuje, pokud jsou hodnoty v krvi nad 10,0 mmol/l. Při vyšetření se zjišťuje především přítomnost bílkovin a cukru v moči. Je to orientační vyšetření. V případě, že se cukr anebo bílkoviny v moči objeví, vyžadují se další vyšetření. Ze samotného nálezu cukru v moči není možné konstatovat cukrovku, vždy je třeba vyšetřit hladinu cukru v krvi. Pokud jsou výsledky glukózotolerančního testu, který označujeme i jako OGTT, v normě, potom nejde o cukrovku a cukr v moči se hodnotí jako tzv. benigna glykosurie, která se neléčí.

Příčinou je „zvýšená propustnost“ glukózy v ledvinách a neznamená to žádnou nemoc ani žádné riziko do budoucnosti.

Gestační DM je zvýšená hladina cukru v krvi, která byla zjištěná poprvé během těhotenství. Nejčastěji se zjistí při vyšetření gynekologem. Vyšetření glukózotolerančním testem má v současnosti absolvovat každá těhotná žena. Pokud jsou přítomné rizikové faktory, vyšetření se udělá na začátku těhotenství a potom se opakuje v 24. -28. týdnu těhotenství.

Rizikové faktory jsou: výskyt cukrovky v rodině, věk nad 35 let, obezita, porod dítěte s hmotností nad 4,0 kg spontánní potraty, porod mrtvého dítěte anebo dítěte s vrozenou vývojovou chybou, výskyt cukru v moči, vysoký krevní tlak a polyhydramnion (příliš plodové vody).

Glukózotoleranční test. V období před vyšetřením se doporučuje žít a jíst jako obvykle, nic neměnit v životosprávě, neomezuje se příjem cukru a nepodávají se extrémně fyzické výkony. V den testu je třeba přijít ráno nalačno. Před vyšetřením je nutné nejíst aspoň 10 hodin. Vyšetření by se nemělo vykonávat během onemocnění (chřipka, jiné infekční nemoci, úraz a podobně); dělává se z krve odebírané ze žíly. Test udělaný z kapilární krvi glukoměrem není přesný a není spolehlivý. Nejdřív se odebere krev nalačno a potom se vypije roztok s glukózou (75g), který se může dochutit šťávou z citronu. Další odběr krve následuje o jednu a o dvě hodiny. Až potom je normální se najíst a napít. Po celý čas testu je velmi důležité zůstat sedět. Fyzická aktivita by zkreslila výsledky testu, které by potom mohli být „falešně“ v normě. Stanovení cukru v moči se během testu nedělá.

Normální hodnoty cukru v krvi při zátěžovém vyšetření jsou: glykémie nalačno do 5,5 mmol/l a 1 hodinu po zátěži do 8,8 mmol/l, 2 hodiny po zátěži do 7,8 mmol/l.

Hodnocení výsledků testu

Zvýšení některé z uvedených hodnot nad normu svědčí o diagnóze cukrovky zjištěné během těhotenství. Test se v průběhu těhotenství už neopakuje a žena by se měla sledovat a léčit v diabetologické ambulanci. Cukrovka se většiny žen s přibývajícími týdny těhotenství zhoršuje. Proto i stav s hodnotami OGTT jen lehko nad normou se musí sledovat a léčit diabetologem. Kritéria pro cukrovku zjištěnou během těhotenství jsou stanovené přísněji než pro ostatní typy cukrovky.

Kdy je výsledek z testu nesprávný?

• Stanovení hladiny cukru se udělalo jen z odběru z prstu anebo pomocí glukoměru.
• Test byl vykonaný v nesprávném čase. Může se stát, že se udělá příliš brzo, před 24. týdnem těhotenství, pokud nejde o ženu se zvýšeným rizikem. Cukrovka se může objevit až později. Pokud se test nezopakuje, cukrovka zjištěná během těhotenství zůstane neodhalená, anebo se zjistí příliš pozdě, po 28. týdnu, když je riziko, že by mohla už probíhat.
• Nezapakovaný test u rizikových žen, pokud byl test v prvním, popřípadě v druhém trimestru v normě. Každé těhotenství je jiné, někdy se cukrovka objeví dřív, někdy později.
• Nedodržení doby hladovění. V dnech před testem není vhodné omezovat příjem cukru (chléb, rohlíky, sladkosti). Výsledky by mohli být falešně v normě.
• Fyzická aktivita během testu. Po celý čas testu je nutné zůstat sedět. Doporučuje se na vyšetření si vzít knížku anebo časopis. Fyzická aktivita zasahuje do metabolismu cukru a může zkreslit výsledky testu. Podobně může zkreslit výsledek velká fyzická zátěž den před testem.
• Výsledky jsou ovlivněné i příliš dlouhým intervalem mezi odběry krve a jejím odvozem do laboratoře anebo pozdějším vyšetřením.

Co dělat, když se nepodaří udělat klasický OGTT?

Někdy se stane, že těhotná žena po vypití roztoku glukózy část z něho anebo i celý vyvrátí. Tehdy je vhodná upravená verze vyšetření – rohlíkový test. Ve dvou rohlících je přibližně 50 g sacharidů. Krev na stanovení glykémie se odebere nalačno a 1 hodinu po snězení této snídaně. Norma je do 5,5 mmol/l nalačno a do 7,5 mmol/l po 1 hodině. Výsledky nejsou porovnatelné s OGTT. Je tu riziko, že nezachytí mírnější nebo začínající formy cukrovky.

Příčiny vzniky cukrovky zjištěné během těhotenství

Porucha je způsobená kombinaci snížené citlivosti tkaniv v těle na působení inzulínu (tzv. inzulínová rezistence) a nedostatečné schopnosti pod žaludkové žlázy (pankreasu) reagovat na zvýšenou potřebu inzulínu během těhotenství. Inzulínu je míň, než je potřeba.

V těhotenství placenta a nadledviny matky produkují velké množství hormonů a dalších látek, ze kterých některé působí proti inzulínu – snižují citlivost tkaniv na jeho působení (odborně hovoříme, že vyvolávají inzulínovou rezistenci, a teda zvyšují hladinu cukru v krvi.

Hladina těhotenských hormonů působících proti inzulínu postupně během těhotenství stoupá. To vysvětluje, proč se cukrovka obvykle neobjeví na začátku těhotenství, ale až v jeho druhé polovině. Právo proto se v tomto období dělá diagnostický test na přítomnost cukrovky (OGTT), obvykle mezi 24. a 28. týdnu těhotenství. Hladina těhotenských hormonů a spolu s nimi i inzulínová rezistence vrcholí mezi 28. a 32. týdnem. Hladina těhotenských hormonů se zvyšuje až do porodu. Proto se přibývajícími týdny může zhoršovat inzulínová rezistence. Po porodu, spolu s odloučením placenty, hladina těhotenských hormonů rychle klesá, a tím současně upravuje působení inzulínu.

Cukrovka zjištěná během těhotenství odezní, což by mělo být potvrzené po šestinedělí do půl roku od porodu zopakováním zátěžového testu (OGTT). Zůstává však vrozená dispozice, proto se cukrovka bude velmi pravděpodobně opakovat v dalším těhotenství. Později se tato dispozice může vlivem zlé životosprávy projevit formou diabetu 2. typu.

Pokud cukrovka přetrvává i po šestinedělí, jde o jiný typ cukrovky, který se shodou okolností objevil během těhotenství.

Při zdravém životním stylu pacientka nemůže za to, že se u ní během těhotenství objevila cukrovka. Nejčastěji vzniká u žen, které mají vrozenou dispozici. Jde o poruchu souboru vícero genů. Cukrovka zjištěná během těhotenství též souvisí s cukrovkou 2. typu. Větší riziko je v rodinách, kde se v pokrevním příbuzenstvu toto onemocnění vyskytuje. Geny související s cukrovkou ji nevyvolávají, ale dovolí jí se vyvinout. Proto pokud u pacientky vznikla během těhotenství a pokud nemá v rodině nikoho s cukrovkou 2. typu, je vhodné informovat příbuzných, hlavně rodičů, aby se nechali vyšetřit. Cukrovka 2. typu často probíhá několik let skrytě, bez příznaků. Významnou roli v rozvoji hraje věk. V mladším věku se vrozená dispozice nemusí projevit. Do 25 let se vyskytuje zřídkavě, nad 30 let je její výskyt častější. Předcházející těhotenství bez cukrovky není žádnou zárukou, že se v dalším těhotenství cukrovka neobjeví.

Negativní faktory vzniku těhotenské cukrovky jsou obezita a nedostatek pohybu. Samotná obezita a nedostatek pohybu nemusí nutně vést k cukrovce. Na její rozvoj je nevyhnutelná vrozená dispozice, pohyb ji může oslabit. Je dokázané, že ženy s pravidelnou sportovní aktivitou trvající nejméně rok před otěhotněním mají nižší výskyt cukrovky zjištěné během těhotenství. Cukrovka však nezřídka postihuje i ženy štíhlé a sportovně aktivní – takže ani tyto faktory nezaručují těhotenství bez cukrovky.

Komplikace cukrovky vzniknuté během těhotenství

Při správné léčené cukrovce probíhá těhotenství jako každé jiné a riziko komplikací je malé. Neléčená cukrovka ohrožuje hlavně správný vývoj plodu.

Při správné léčené cukrovce probíhá těhotenství jako každé jiné a riziko komplikací je malé. Neléčená cukrovka ohrožuje hlavně správný vývoj plodu. Zvýšené množství glukózy v krvi prostupuje placentou do krevního oběhu dítěte. Dítě zvýší tvorbu vlastního inzulínu, protože v čase, kdy se těhotenská cukrovka objevuje, má vyvinutou vlastní pod žaludkovou žlázu. Zvýšená hladina inzulínu udržuje jeho hladinu cukru v normě. Cukrovku má matka a ne dítě v děloze. Cukr je zdrojem energie a inzulín je růstový hormon, proto dítě rychleji roste a přibírá na váze. Zvětšují se jeho zásoby tuku, rostou svaly a kosti. Původní váha takovýchto dětí bývá víc než 4,0 kg. Během těhotenství je možné sledovat velikost dítěte pomocí ultrasonografického vyšetření. Při normálně vedeném porodu takového dítěte hrozí poranění ramen, zlomení klíční kosti a u matky větší porodní poraněná hráze. V těchto případech se doporučuje porod císařským řezem. Dítě je velké, ale jeho vnitřní orgány můžou ve vývoji zaostávat a může se stát, že vnitřní orgány plodu jsou nevyzrálé. Po porodu se proto u dítěte můžou objevit problémy s dýcháním, poruchy srdcového rytmu, horší průběh novorozenecké žloutenky. Miminko je v prvních dnech po porodu také ohrožené hypoglykémií tj. sníženým obsahem cukru v krvi. Bylo totiž zvyklé na zvýšený přísun od matky, ale přestřihnutím pupeční šňůry tenhle přístup náhle skončí. Hladina inzulínu v jeho těle je zvýšená a působí náhlý pokles hladiny cukru v krvi. Závažná hypoglykémie se u dítěte projeví křečí a poruchou vědomí. Léčbou je podání infúze glukózy.

Nejzávažnější komplikací nedostatečné léčené cukrovky je úmrtí plodu v děloze. U těhotných žen s výbornou kompenzací cukrovky do termínu porodu nezasahujeme. Do budoucnosti můžou být tyto děti ohrožené dalšími komplikacemi – např. mají vyšší riziko poruchy mozkové funkce, syndromu poruchy pozornosti a hyperaktivity, dětské obezity a v dospělosti také cukrovky 2. typu. Není pravda, že cukrovka zjištěná během těhotenství zvyšuje riziko vrozených vývojových chyb. Ty vznikají do 8. týdnu vývoje v děloze a cukrovka se objevuje až v pozdějším období, většinou v druhé polovině těhotenství. Riziko vrozených vývojových chyb je zvýšené u dětí žen s cukrovkou přítomnou už před těhotenstvím.

Při nesprávné léčbě cukrovky zjištěné během těhotenství se zvyšuje riziko komplikací, např. vysokého krevního tlaku, preeklampsie, infekcí a porodního poranění.

Pravá cukrovka zjištěná během těhotenství skončí porodem, ale představuje zvýšené riziko rozvoje cukrovky 2. typu později. Riziko je poměrně významné, ale onemocnění není nevyhnutelné- velmi záleží od způsobu života. Literatura uvádí, že u štíhlých žen, u kterých se cukrovka zjistila během těhotenství, se cukrovka 2. typu objeví později u 20% z nich, zatímco u obézních až v 60%. Riziko cukrovky 2. typu výrazně zvyšuje nadváha a obezita, sedavý způsob života, nedostatek pohybu, strava s vysokým obsahem tuku a volného cukru a také stres. Z toho logicky plyne, že zdravá životospráva, fyzická aktivita a veselá mysl jsou přesně to, co riziko diabetu 2. typu výrazně sníží.

Porod obvykle probíhá přirozenou cestou a v obvyklém termínu. Při nedostatečně léčené cukrovce se nedoporučuje plod přenášet. Důvodem je, že riziko komplikací se zvyšuje koncem těhotenství v důsledku rychle stárnoucí placenty.

Porod císařským řezem se volí individuálně podle posouzení gynekologa. Nejčastějším důvodem je očekávání porodu velkého plodu, který se sleduje ultrazvukovým vyšetření.

I během porodu musí být hladina cukru v krvi v normě. Pokud se během porodu podávají infúze obsahující glukózu, musí se do nich současně přidat inzulín, aby glykémie zůstala v normě.

Léčba

Léčba cukrovky vzniknuté během těhotenství spočívá:

• V kontrole kompenzace cukrovky (tj. samokontrola glykémie ze strany pacientky a vyšetření krve)
• V dietních opatřeních
• V léčbě inzulínem, pokud je to nevyhnutelné

Samokontrola glykémie při cukrovce vzniknuté během těhotenství

Doporučuje se měřit za den 4 hodnoty – ráno nalačno, 2 hodiny po snídani, po obědě a po večeři. Počet dní, kdy je třeba glykémii změřit, doporučuje ošetřující lékař na základě zhodnocení klinického stavu. Naměřené hodnoty si má pacientka přehledně zapisovat a má přinést záznamník a glukoměr ošetřujícímu lékaři.

Pokud je potřeba zjistit hodnoty glykémie během delšího období, například během 7 dní, je možné použít glukozový senzor. Je určený na 24- hodinové nepřetržité monitorování glykémie. Desítky pravidelných měření během dne, které pacient nevnímá, nahrazují dosavadní bolestivé vpichy do prstu. Glukozový senzor na nepřetržité měření hodnot glykémie – tzv. systém CGMS (ContinuousGlucose Monitoring System) je nový progresivní nástroj na efektivní správu diabetu. Trendové grafy získané jeho pomocnou pomáhají pacientovi operativně reagovat na tendenci změn hodnot glykémie nepřetržitě během celých 24 hodin s několikahodinovou periodou.

Jednou za měsíc se kontroluje při odběru ze žíly hladina tzv. glykovaného hemogoblinu (HbA1c). Je to ukazovatel toho, jak se cukrovka léčila za posledních 6-8 týdnů. Norma je do 6,0%. Hodnota věrně odráží skutečný stav a nedá se ovlivnit změnou diety pár dní před kontrolou, protože hladina HbA1c se tak rychle nemění. Pokud si pacientka měří glykémii na glukoměru a je v normě, ale glykovaný hemoglobin je zvýšený, může to znamenat, že v den, kdy si pacientka měří glykémii na glukoměru, všechny zásady poctivě dodržuje, ale v ostatní dni už není taková důsledná a často polevuje v dietních a režimových opatřeních. Glykovaný hemogoblin je teda něco jako „strážný pes“.

Ve většině případů je nevyhnutelná léčba inzulínem. Nutnost léčby (včetně inzulínu) při typické cukrovce vzniknuté během těhotenství se končí při porodu, ale dodržovat správnou životosprávu je užitečné i potom, protože výrazně snižuje riziko rozvoje cukrovky 2. typu, kterým jsou tyto ženy v budoucnosti ohrožené.

Základem diety je úprava přijmu cukrů, které mají vliv na hladinu krevního cukru (glykémii). Dieta vyžaduje vyloučení všech potravin a nápojů obsahujících jednoduché cukry (monosacharidy), jako jsou bílý a hnědý cukr (řepný cukr a třtinový), med a hroznový cukr. Potraviny s vysokým glykemickým indexem se vstřebávají ze střeva velmi rychle a při cukrovce můžou výrazně zvýšit glykémii. Jednoduché cukry se vyskytují i v kečupu, rajčatovým protlaku, hořčici, majonéze, dresinku, nealkoholickém pivu, zavařené zelenině, ale i v paštikách, uzeninách a instantních produktech. Nedoporučuje se konzumovat sacharózu, glukózu ani fruktózu, které se často přidávají do potravin, proto je třeba číst etikety výrobců. Čerstvé ovoce se může konzumovat v přiměřeném množství, i když obsahuje volné cukry. Ovoce se nemá jíst s hlavním jídlem.

Nedoporučují se umělá sladidla, které jsou součástí většiny „die“ nebo „light“ výrobků. Jsou to chemické látky, o jejímž vlivu na plod nemáme dost informaci a můžou být potenciálně rizikové. Potraviny označené „bez cukru“ anebo „bez přidaného cukru“ často obsahuje umělé sladidlo nebo glukózový sirup.

Interval mezi jednotlivými jídly by měl být dvoj- až trojhodinový. Neměl by být kratší než 2 hodiny ani delší než 4 hodiny.

Škroby (polysacharidy) jsou obsažené především v pečivu a dalších přílohách (brambory, rýže, těstoviny, atd.). Ze střeva se vstřebávají pomaleji a nezvyšují glykémii v takovém rozsahu a tak rychle jako jednoduché cukry. Polysacharidy není možné ze stravy vyloučit (ve výživě jsou stejně důležité jako tuky a bílkoviny, jinak by strava nebyla vyvážená), ale jejich příjem je nutné rozdělit do vícera denních dávek.

Doporučený příjem cukrů ve všech zkonzumovaných potravinách za den je mezi 200 až 250 g. Nedostatečný příjem sacharidů (pod 200g) vede k tvorbě ketolátek, které působí nepříznivě na účinek inzulínu. Součástí každého hlavního jídla by měla být zelenina. Část sacharidů by teda měla být v příloze a část v zelenině. Velmi důležitá je pravidelnost a nevynechávání jídel. Organismus těhotné ženy s cukrovkou těžko zvládá příliš dlouhé období bez jídla, proto se doporučuje jíst i druhou večeři. Příliš dlouhý interval mezi večeří a snídaní může vést k tvorbě ketolátek. Ty se potom objeví v ranní moči a signalizují noční hladovění. Druhá večeře by měla obsahovat hlavně dlouhé sacharidy- vhodný je například jen bílý jogurt nebo hrnek mléka s kusem pečiva.

Dieta nesmí vést k hladovění a hubnutí. Obsah sacharidů zjistíte z tabulky sacharidů. Tuky a bílkoviny ve stravě nemají přímý vliv na glykémii, ale také se mají konzumovat v přiměřeném množství.

Doporučují se neochucené vody, minerálky, neslazené čaje, i ovocné čaje z pytlíčků. Flašku vody si můžete dochutit šťávou z jednoho citronu. Nejsou vhodné ovocné sypané čaje pro vyšší obsah sušeného ovoce. Džusy nejsou vhodné. Mléko se počítá do celkového příjmu sacharidů. Káva se může pít. Je možné přidat do kávy tekutou smetanu, ale smetana v prášku obsahuje cukr.

Snídaně

Ráno je nejvyšší hladina těhotenských hormonů a z toho důvodu je nejtěžší udržet glykémii v normě právo po snídani.

• Na snídani se doporučuje maximálně 40 g cukrů.
• Vhodnou snídaní je celozrnný chléb nebo pečivo (60-80g) natřené máslem (ne nátěrkovým) nebo kvalitním margarínem, kvalitní šunka, vajíčko a zelenina.
• Snídat se může i domácí polévka, nudle se musí odvážet.
• Při vyšší glykémii je potřebné zmenšit porci snídani a jíst o další dvě hodiny.
• Pokud je glykémie vyšší i při rozdělených porcích snídaně, je potřebná léčba inzulínem.
• Na snídani se nemají jíst müsli a jiné slazené cereálie, ovoce, džusy, buchty, bábovky a jiné sladké pečivo včetně croissantů, je třeba vynechat mléčné výrobky, mléčné kaše, uzeniny, marmelády (včetně die marmelád) a nekonzumovat pečivo obarvené karamelem.

Přesnídávka a svačina

• Vhodnou svačinou je například ovoce (polovina středního kusu) spolu se 150g bílého jogurtu nebo tvarohu, 1 lžičkou ořechů a 1 lžící neslazených vloček nebo 1 lžící kukuřičných lupínků bez cukru.
• Vhodné je též 40 g pečiva s máslem/margarínem, zeleninou a sýrem
• Pokud bude na svačinu jen ovoce, doporučuje se nepřesáhnout 30g sacharidů
• Sváteční svačina může být kousek štrůdlu bez cukru, 1 palačinka (těsto bez cukru) plněná čerstvým ovocem nebo ovoce s neslazenou šlehačkou do 30g sacharidů

Oběd a večeře

• Maximálně 60 g sacharidů.
• Vhodným obědem nebo večeří je teda libové maso nebo ryba nebo luštěniny (cca 150 g v uvařeném stavu), zelenina jako příloha cca 200 g brambor nebo 150 g vařených těstovin nebo 150 g vařené rýže.
• Součástí by vždy měla být zelenina. Není vhodné, aby celá porce byla obsažená pouze v příloze. Porci sacharidů je vhodné rozdělit mezi tradiční přílohu (brambory, rýže) a zeleninu.
• Nevhodné jsou smažená jídla (hranolky, smažený sýr, rybí prsty…) hlavně pokud jsou připravované z polotovarů.
• Úplně nevhodné (se zaručeně vysokou glykémií po jídle) jsou jídla z fastfoodů (hamburgery, bagety, nekvalitní pizzy). Obsahují velké množství volných cukrů a tuků.
• Problematická jsou jídla jako knedlík a omáčka – přípustné jsou 2-3 bramborové knedlíky se symbolickým množstvím omáčky (1-2 lžíce, nesmí být doslazená), stejně jako kapusta nesmí být přislazená (pozor kupovaná sterilizovaná kapusta je také slazená).
• Pokud se stravujete v restauraci, dejte si pozor na omáčky (bývají doslazené), pizzu (rajčatový základ bývá slazený) a čínskou nebo jinou asijskou kuchyni, protože sójové, rybí a jiné, často slazené omáčky a dochucovadla.

Druhá večeře

• Malé jídlo před spaním s obsahem maximálně 30 g sacharidů.
• Může se pít mléko či jiný neslazený mléčný výrobek a kousek pečiva.
• Ovoce je méně vhodné.

Běžná a ani zvýšená fyzická zátěž nezvyšuje riziko potratu ani předčasného porodu. Ženy, které cvičí, mají menší výskyt předčasného porodu. Těžká fyzická aktivita při rizikovém těhotenství není vhodná. Ženy fyzicky aktivní rok před otěhotněním a v průběhu těhotenství mají výrazně menší riziko nejen cukrovky zjištěné během těhotenství, ale například i preeklampsie. Je jen velmi málo těhotenských komplikací, když se doporučuje pohyb omezit. Největší význam má pohyb ráno, kdy je nejvýraznější inzulínová rezistence, čím se nejlépe ovlivní glykémie po snídani. Je nevhodné po snídani znova spát, protože to samo o sobě může zvýšit glykémii a nemusí být přítomna dietní chyba. Nejpřirozenější pohyb je chůze. Dá se zakomponovat do režimu dne, například jako cesta do práce. Je vhodné i plavání a individuální cvičení, nejlépe se zaměřením pro těhotné ženy. Kontaktní sporty a běh nejsou vhodným druhem pohybu.

Léčba inzulínem

Někdy i přes velké snaze budoucí maminky dieta a pohyb nestačí. Je potřebné začít léčbu inzulínem, třeba ho do organismu dodat, protože mu chybí a výrazně pomáhá zdravému vývinu dítěte. Inzulín je v těle přirozená látka. Neprostupuje placentou a působí jen v těle matky. Pro léčbu inzulínem se lékař rozhodne tehdy, pokud byla glykémie po jídle opakování vyšší než 7,0 mmol/l nebo byla nalačno vyšší než 5,6 mmol/l. Léčbu inzulínem je třeba přijmout, protože pokud se nevyskytovali dietní chyby, další omezení ve stravě by neprospěli ani matce ani dítěti.

Inzulín se aplikuje do pod kůži pomocí inzulínového pera. Ovládání inzulínového pera nebo předplněného pera je celkem jednoduché. Jehla na podávání inzulínu je velmi tenká a podání inzulínu vůbec nebolí. Potvrzují to i pacienti, kteří dlouhodobě odmítali léčbu inzulínem. Pero s inzulínem, který se podává, si pacientka nosí s sebou. Inzulín je stabilní 30 dní při pokojové teplotě. Nepoužívaný inzulín se uchovává v lednici.

Léčbu inzulínem pacientka zvládne i během pobytu doma, nemusí být přijatá do nemocnice.

Někdy se může stát, že hladina cukru v krvi náhle klesne. Jde o stav, který se nazývá hypoglykémie. Může se projevit pocitem hladu, nevolností, pocitem na omdlení, třesením se, pocením se, těžkým pohybem končetin, bušením srdce, někdy i dvojitým viděním. Kdo jednou zažil hypoglykémii, velmi dobře ji rozpozná už při prvních příznacích. Na blížící se hypoglykémii je potřebné zareagovat; změřit si hodnotu cukru v krvi a v rychlosti sníst 20-40g jednoduchých cukrů (3-6 tablet hroznového cukru, například. Dextróza, glukózové cukříky, nebo vypít 2dl sladkého nealkoholického nápoje (pozor – ne dietního, light bez cukru) nebo sníst 3-4 kostky cukru. To však hrozní spíš pacientkám, které mají dlouhotrvající cukrovku. U žen s cukrovkou vzniknutou během těhotenství je hypoglykémie velmi zřídkavá. Hypoglykémii se dá vyhnout vhodným složením stravy (strava by měla obsahovat přibližně stejné množství sacharidů) nebo tak, že si pacientka mění dávku inzulínu. Vyšší riziko hypoglykémie je také při větší fyzické zátěži a několik hodin po ní. Někdy je tomu třeba předcházet snížením dávky inzulínu nebo přidáním jídla, ale postup je individuální.

Inzulín používaný v léčbě cukrovky je dvojího druhu: krátkodobě působící (tzv. rychlý, označuje se jako bolusový inzulín) a dlouhodobě působící (tzv. dlouhý inzulín, někdy se označuje jako bazální inzulín.) Krátkodobě působící inzulín, nebo též denní inzulín, se aplikuje přes den před hlavními jídly. Jde o humánní inzulín nebo krátkodobě působící inzulínový analog. Humánní inzulín se podává 30 minut před jídlem, jeho hladina pomaleji stoupá a nedosahuje takové vrcholové koncentrace, aby se jeho účinek překryl s hladinou cukru, která stoupá po jídle. Krátkodobě působící inzulinový analog se podává těsně před jídlem, ale může se podat i těsně po jídle. Dodává flexibilitu ve stravování. Jeho účinek trvá krátko a je při něm i menší riziko hypoglykémie. Nejlepším místem pro aplikaci je podkoží břicha, odkud se nejrychleji vstřebává. Slouží na zpracování cukrů v jídle – jeho dávka je nastavena tak, aby glykémie po jídle (měřená 2 hodiny po dojedení) byla v normě, ideálně mezi 6,0 – 7,0 mmol / l. Dlouhodobě působící inzulín, nebo „depotní“, „bazální“ či „noční“ inzulin, se aplikuje většinou jednou denně, nejlépe kolem 22. hodiny. Jeho podání nezávisí od druhé večeře. Po jeho podání se nemusí a nemá jíst. Inzulín se podává proto, aby snížil hodnotu cukru v krvi v noci a potlačil tvorbu cukru v játrech během noci. Je nutný v případech, kdy je přítomna zvýšená glykémie nalačno. Vhodným místem vpichu je podkoží stehna, odkud se pomalu vstřebává. Jeho účelem je pokrýt bazální potřebu inzulínu, nezávislou od jídla. Vlivem příměsí látky, která zpomaluje vstřebávání tohoto inzulínu, je ampule inzulínu mléčné zbarvená. Před podáním třeba inzulín rozmíchat pomalým otočením celého pera tam a zpět o 180 stupňů minimálně 10-krát. Promíchání před podáním je velmi důležité. Dávka se upravuje tak, aby glykémie nalačno byla 4,0 – 5,5 mmol / l. Inzulín se podává šikmo do podkoží. Po stisknutí dávky třeba jehlu podržet v podkoží 5 sekund a až poté ji vybrat. Při dřívějším vytažení inzulín z podkoží vyteče a nepodá se správná dávka.

Léčba po porodu

Klasická cukrovka vzniklá během těhotenství končí porodem. Hormony, které cukrovku vyvolávají, rychlé klesají, a tím odeznívá i cukrovka. Léčba inzulínem se postupně ukončuje. Zdravý způsob stravování a pohyb je třeba zachovat, aby se eliminovalo riziko vzniku cukrovky v následujícím období.

• Po porodu se zopakuje glukózotoleranční test po 6 týdnech a po 6 měsících.
• Při dalším těhotenství je třeba glukózotoleranční test udělat už během prvního trimestru, v 24. a 30. gestačním týdnu.
• Od věku 40 let se doporučuje pravidelně absolvovat glukózotoleranční test.

Pacientky s přítomností cukrovky před těhotenstvím – diabetes mellitus 1. typu

Diabetičky s cukrovkou 1. typu s optimální metabolickou kompenzací jsou stejně plodné jako nediabetických. Neuspokojivé léčení cukrovky může navodit poruchy ovulace a menstruačního cyklu. U dobře kompenzovaných diabetiček je zjištěn rozdíl ve výskytu spontánních potratů ve srovnání s nediabetických, ale u pacientek s nedostatečnou kompenzací je počet potratů tak poškození plodu významně vyšší.

Pacientky se známou cukrovkou před těhotenstvím si musí těhotenství naplánovat. Optimální kontrola cukrovky je pro správný vývoj plodu velmi potřebná. Vývoj vnitřních orgánů plodu probíhá do 9. gestačního týdne. Na vývoj plodu velmi negativně ovlivňují vysoké hodnoty cukru v krvi (hyperglykémie), ale negativně ovlivňují i ketony, zvýšené hodnoty reaktivních molekul (vznikají v hyperglykemickým prostředí) a nízká hladina prostaglandinů. Výška glykovaného hemoglobinu (HbA1c) není v příčinném vztahu s výskytem vrozených vývojových vad. Dobrá kontrola cukrovky je zapotřebí nejen v období tvorby orgánů, ale i během celé těhotenství, jinak je plod ohrožen diabetickou fetopatiou. Jde o velkou porodní hmotnost (nad 4,0 kg, zvětšené srdce, slezinu, játra, nadledvinky, zvětšené ostrůvky tvořící inzulín v slinivce břišní). Po porodu mívají děti poruchy s dýcháním. Příčinou je nedostatečný rozvoj povlaku v plicích, který umožní jejich rozvinutí. Porucha dýchání se dostavuje po porodu a může trvat 2 – 3 dny. Někdy se mění napětí ve svalech, které reagují zvýšenou dráždivostí. Při špatně kompenzované cukrovce (při vysokém HbA1c) plod může trpět nedostatkem kyslíku, což někdy může zapříčinit i jeho náhlé odumření. Příčinou je nedostatečná přeměna barviva v červených krvinkách. Takové potíže se vyskytují u žen s krátkým trváním diabetu a bez jeho komplikací.

Pacientkám s rozvinutými mikrovaskulární komplikacemi se rodí malé děti. Orgány jsou obvykle méně vyvinuté. Pacientky rodí před plánovaným termínem pro rozvoj preeklampsie.

U pacientek s přítomným poškozením oční sítnice se může během těhotenství stav sítnice zhoršit. Správně léčená diabetická retinopatie při dobře kontrolované cukrovce neprokazuje její zhoršení během těhotenství.

Cukrovka představuje zátěž i pro ledviny, a proto se někdy může zhoršit i onemocnění ledvin. Zvýrazňují se ztráty bílkovin přes ledviny a zvyšuje se krevní tlak. Změny na ledvinách se po ukončení těhotenství a po odpovídající léčbě dají zvrátit.

Neuropatie bývá zřídka příčinou komplikací během těhotenství. Při autonomní neuropatii může být častější zvracení, které je třeba pečlivě léčit, aby nedošlo k metabolickému rozvratu.

Riziko vzniku diabetu u dětí diabetických otců je 6,1%, což je vyšší než u diabetických matek (1,3%).

Těhotenství je kontraindikována:

• Při závažném poškození ledvin s poklesem jejich funkce.
• Při závažné ischemické chorobě srdeční.
• Při postupujícím poškození sítnice.

Těhotenství se nedoporučuje:

• Pokud má matka dvě žijící zdravé děti.
• Jak neplánovaná u mladistvé diabetičky.
• Při nedostatečné kompenzaci nebo diabetické ketoacidóze.

Během těhotenství se doporučuje:

• Vyšetření očního pozadí na začátku těhotenství, na konci prvního trimestru, v 20. – 24. týdnu a 30. – 34. týdnu.
• Vyšetření funkce ledvin na začátku těhotenství, na konci prvního trimestru, v 20. – 24. týdnu a 30. – 34. týdnu.
• Měření plodu ultrazvukovým vyšetřením, jakož i prenatální echokardiografie (vyšetření srdce před narozením).
• Dopplerovské měření cév v pupečníku.
• kardiotokografem, která informuje o aktuálním stavu plodu.
• Vyšetření sérového estriolu, který podává informaci o stavu fetoplacentární jednotky.

Léčba před graviditou a během gravidity

V současnosti je možná léčba humánními inzulíny. Z krátkodobě působících inzulinových analogů mají schválenou indikaci na základě klinických studií inzulin NovoRapid (inzulin-aspart), na základě klinických zkušeností Humalog (inzulín-lispro). Z bazálních inzulínů na základě klinických zkušeností je možné používat inzulín Lantus (inzulin-glargin). V rámci před koncepční přípravy je možné indikovat léčbu pomocí inzulínové pumpy.

Během těhotenství je možné použít na dlouhodobé sledování glykémie její kontinuální měření. Během těhotenství má pacientka nárok na 4 kusy senzorů.

Cílové hodnoty cukru v krvi nalačno jsou méně než 5,6 mmol / l a 90 minut po jídle méně než 7,0 mmol / l.

Pacientka je sledována v diabetologické ambulanci v dvoutýdenních intervalech a po 34. týdnu v týdenních intervalech.

Pacientky s přítomností cukrovky před těhotenstvím – diabetes mellitus 2. typu

Obvykle cukrovka nemá rozvinuté komplikace spojující se s cukrovkou. Zásady péče jsou podobné jako u diabetiček 1. typu.

Během těhotenství se nesmí užívat perorální antidiabetika ani léky snižující cholesterol. Léčba tabletami se nahrazuje léčbou inzulínem. Velkou pozornost je třeba věnovat lékům na léčbu vysokého krevního tlaku. Po neplánovaném otěhotnění musí diabetička neprodleně navštívit diabetologa. Obezita se spojuje se zrychleným růstem plodu a rizikem poranění během porodu.

Při podezření, že plod váží více než 4,0 kg na základě měření plodu, obvykle gynekolog zvažuje operační porod v 38. – 39. gestačním týdnu.

Antikoncepce u diabetiček

Antikoncepce umožňuje naplánovat si těhotenství. Diabetičky by měli otěhotnět pouze v období s ideální metabolickou kompenzací.

Před nasazením antikoncepce si zvažte morální a etické aspekty jejího používání. Informujte se, zda daná metoda způsobuje potrat plodu. Za abortivní se považuje i metoda, která zabrání uhnízdění se oplodněného vajíčka.

Testy ukázaly, že kombinovaná hormonální antikoncepce s vysokými dávkami hormonů a výraznými vedlejšími účinky zhoršuje metabolickou kompenzaci diabetu a zvyšuje riziko komplikací diabetu. Pro diabetičky byla proto nevhodná. Jedinou formou, proti které jsou menší výhrady, byla čistě gestagenní tableta.

Nitroděložní tělísko je nevhodné z hlediska zvýšeného rizika infekce vnitřních rodidel, vzniku zánětlivých tumorů a trvalé neplodnosti. Po uvedení přípravků s obsahem nízké a velmi nízké dávky hormonů se ukázalo, že jejich diabetičky mohou užívat. Nízko dávkované přípravky s 0,03 mg estrogenu a méně mají na metabolismus cukru minimální vliv, přípravky s 0,015 – 0,020 mg estrogenu téměř žádný. Naopak, na metabolismus tuků mohou mít díky novodobým gestageny příznivý vliv. Na začátku užívání je zapotřebí intenzivnější monitoring glykémie. V prvních 2 až 5 cyklech může dojít u uživatelek kombinované antikoncepce k nárůstu spotřeby inzulínu do 4 jednotek na den. Pak se spotřeba inzulínu vrací znovu na výchozí hodnoty.

K dispozici jsou tablety, náplast, vaginální kroužek. Diabetička by měla používat přípravky ze skupiny nízko- nebo velmi nízko dávkových přípravků. Důležitým kritériem je správná volba gestagenní složky. Diabetičky jsou skupinou žen se zvýšeným rizikem kardiovaskulárních komplikací, proto je vhodné upřednostnit preparáty s co nejnižším vedlejším účinkem na metabolismus tuků, které však mohou být finančně náročnější. Pro diabetičky 1. a 2. typu platí stejná kritéria výběru.

Při užívání nízko dávkované kombinované antikoncepce nebyl zjištěn vliv na zhoršení cévních komplikací (retinopatie, nefropatie).

Podle statistických údajů u 50 – 60% žen po předchozím gestačním diabetu se v dalším životě vyvine diabetes 2. typu. Riziko je individuální, otázkou proto zůstává, jak se stavět k užívání hormonální antikoncepce. Ve studiích se ukázalo, že glykemické křivky uživatelek současné nízko dávkované antikoncepce s předchozím gestačním diabetem jsou stejné jako u žen, které hormony neužívají. Nízko dávkované kombinované přípravky hormonální antikoncepce jsou tedy bezpečné i pro ženy, které měly gestační diabetes. Při užívání je třeba sledovat hladinu glukózy, protože zůstávají skupinou s rizikem vzniku cukrovky 2. typu. Samotné užívání nízko dávkovaných kombinovaných přípravků hormonální antikoncepce však toto riziko nezvyšuje.

Nejsou žádné doporučení pro diabetičky, které by se týkaly omezení délky užívání kontraceptiv. Když uvážíme jejich minimální vliv na metabolismus, je zřejmé, že při pravidelných kontrolách u lékaře a Interní kontrolní pacientky nejsou potřeba zvláštní opatření. Důležité je zajištění kontroly laboratorních parametrů (glykémie, jaterní testy, lipidové spektrum, renální funkce) a objektivních vyšetření (oční pozadí).

V současnosti se čistě gestagenní antikoncepce použije zejména tehdy, pokud diabetičky netolerují estrogenní složku kombinovaných kontraceptiv. Nejčastěji se používají tablety s obsahem gestagenu. Použije se i takzvaný urgentní typ antikoncepce – jednorázová dávka gestagenu užita v tabletě v případě selhání jiné antikoncepční metody do 72 hodin po pohlavním styku. Jde o čistě abortivní způsob antikoncepce. Při užívání čistého gestagenu se neprokázalo žádné ovlivnění metabolismu tuků. Diabetičky mohou tento typ antikoncepce užívat. I samotný gestagen mírně zvyšuje inzulínovou rezistenci, a tak ovlivňuje hladinu glykémie. V prvních cyklech po nasazení je nutná kontrola metabolické kompenzace a podle potřeby úprava režimu inzulínové terapie.

Intrauterinní hormonální systém (IUS) je nitroděložní tělísko s obsahem gestagenu, který se z něj kontinuálně uvolňuje ve standardní denní dávce po dobu 5 let. Tyto malé dávky mohou minimálně ovlivnit glukózovou toleranci, proto je třeba v prvních týdnech po zavedení intenzivněji monitorovat glykémii a případně podle potřeby upravit léčebný režim. Intrauterinní hormonální systém mohou bezpečně použít pacientky s diabetem 1. i 2. typu (diabetičky závislé i nezávislé na inzulínu). Rovněž lze léčebně využít i neantikoncepčné účinky nitroděložního hormonálního systému (oslabení menstruačního krvácení, odstranění bolestí při menstruaci).

V našich podmínkách je k dispozici i podkožní implantát s obsahem gestagenu, který se z něj uvolňuje ve standardní dávce. Aplikuje se do podkoží na vnitřní straně paže neaktivní ruce (pravačce do levého a naopak) na období tří let. Implantát je vhodnou alternativou antikoncepce pro diabetičky. Stejně jako ostatní formy gestagenní antikoncepce neovlivňuje metabolismus tuků, mírně však zvyšuje inzulínovou rezistenci. V prvních měsících po zavedení se také doporučuje intenzivněji sledovat metabolickou kompenzaci.

Zkušenosti potvrzují, že tělísko s obsahem mědi je vhodnou alternativou antikoncepce pro diabetičky, vykazuje dobrou spolehlivost, žádný vedlejší metabolický účinek, je většinou finančně výhodný a uživatelkou je dobře tolerován. Před plánovaným zavedením tělíska je třeba gynekologické vyšetření a vyloučení infekce v pochvě. Diabetičky mají zvýšené riziko vzniku lokální poševní infekce, proto je třeba každou pacientku po zavedení nitroděložního hormonálního systému důkladně poučit a sledovat. Každou změnu poševní sekrece a výtok třeba včas diagnostikovat a léčit, aby se zabránilo přechodu infekce do vyšších partií vnitřních rodidel.

Pro diabetičky, které nechtějí používat žádnou ze zmíněných metod nebo je netolerují, mohou být alternativou přirozené, bariérové nebo chemické metody antikoncepce. Vykazují slabší spolehlivost jako hormonální a nitroděložní antikoncepce a na zvýšení jejich účinnosti je stejně jako u nediabetických uživatelky vhodné metody kombinovat. Bariérové metody (mužský i ženský kondom) chrání před přenosem infekce. Při použití kondomů s lubrikačními nebo spermicidním látkami může dojít k podráždění sliznice a následné infekci, přičemž zkušenosti nepotvrzují podstatný rozdíl oproti nediabetické uživatelky.

Sterilizace ženy je operační výkon, při kterém se očekává trvalé zabránění početí, proto by si ho měli diabetičky i ostatní ženy důsledně zvážit. Pro všechny platí stejné zákonné podmínky. Výkon lze dělat laparoskopicky nebo laparotomických (současně při provedení císařského řezu nebo při selhání laparoskopické metody).

Diabetičky by měli před sterilizací absolvovat předoperační přípravu – nastavení léčby. V pooperačním období je také nutné sledování a léčení jejich stavu a diagnóze. U žen s komplikovaným diabetem si výkon vyžaduje i zvláštní přístup anesteziologa. Nejčastější komplikací bývá problematické hojení operační rány.